乙110　院内の報告書

2019年5月6日

技師長代行■■■■

■■■■■■■■医療センター

診療記録管理部■■■様

リハビリテーション科

部長代行■■■

技師長代行■■■■

ST■■に関わる共同指導対策についての報告書

4/26

リハ朝ミーティングにて科全体へのアナウンス
（4/25特定共同指導準備に係る説明会　内容）

4/27
ST■■　自身にてカルテ不備の申し出と書き直し申請
参加者：PT■■、ST■■
湯所：池下2階リハ室　■■席
内容：ST■■「私のカルテ、血圧と『言語訓練』としか書いていないので全部書き直していいですか？」（何度も繰り返す）
PT■■対応：現時点で、すべて書き直すと改ざんとみなされるため、行わないよう指導

5/1
ST■■に対して共同指導に向けての業務改善について
参加者：■■医師　ST■■　PT■■
場所：地下2階医師診察室1　

く指導＞
■■医師：この問、報告があったからわかっていると思うが、今年度、共同指導が入る可龍性が高い。患者介入、カルテ記載に関して　今まで指導して修正されているところもあるが、現状では十分とはいえない。そこで対応として次のように働いていただく。

＜返答＞
ST■■：（話を遮り）カルテがどのように書けていないのですか？

く対応＞
■■医師：その話が今回は本筋ではないので、診療記録管理部の片柳さんに確認すると言い、前回も、あなたは共同指導を受けているので、重要性は認識していると思うが、我々も指導してきて改善されている部分もあるが充分とは言えないカルテ記載のまま共同指導を迎えるわけにはいかない。そこで高次脳機能検査を行ってもらう。記載に関して、電子カルテに記録ではなく、別のパソコンに記録し、それを依頼科に提出する。当然コスト算定は無い。昨日話したコスト算定のノルマはない。■■さんとしては負担が減って悪い話ではないと考える。合わせて現在のカルテ記載の不備に伴い4月分のレセプトも算定しないこととする。

＜返答＞
ST■■：神経内科の■■先生のスタデイを手伝っていいんですね。

＜対応＞
■■医師：行って良い。しかし検査結果記録は電子カルテではなく、別のパソコンで記載し紙面に印刷し診療科に提出してほしい。あくまでも電子カルテには記録を残さないようにしてください。また■■先生とは直接にやりとりするのではなく、私を通して高次脳機能検査等の介入とします。介入した患者のリストを提出してください。